Schulter

Kalkschulter, Tendinosis calcarea, Ansatztendinopathien der Rotatorenmanschette, Impingement-Syndrom, Subacromial Pain Syndrome, SAPS, Tendinopathie der langen Bizepssehne, Frozen Shoulder

Schulterbeschwerden äußern sich häufig in einer schmerzbedingten reduzierten Schulterbeweglichkeit sowie teilweise auch Nachtschmerzen. Dies hat oft große Auswirkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens, im Beruf und Sport.

Da das Schultergelenk einen starken strukturellen wie funktionellen Zusammenhang mit dem Schultergürtel und Brustkorbbereich aufweist, können diese Bereiche bei der Entstehung von Beschwerden eine wichtige Rolle spielen. Aus diesem Grund behandeln wir in unserer Ordination, neben der Schulter selbst, auch ursächlich in Zusammenhang stehende Einschränkungen mit der Stoßwelle.

Je nach Lokalisation, Funktionseinbuße und Art der Gewebsveränderung können im Schulterbereich verschiedene Krankheitsbilder unterschieden werden:

Bei einer Kalkschulter, der Tendinosis calcarea, kommt es zu kalkartigen Ablagerungen von Kalziumsalzen im Ansatzbereich einer Sehne der Rotatorenmanschette. Die Rotatorenmanschette bezeichnet eine Gruppe aus mehreren gelenksnahen Muskeln, die das Schultergelenk kappenartig umfassen und die Gelenkskapsel spannen und damit das Gelenk stabilisieren. Am häufigsten ist dabei die Supraspinatussehne in etwa 80% der Fälle betroffen.

Ursachen: Die Ursache für die Entstehung dieser Kalkdepots im Schulterbereich ist bis heute nicht abschließend geklärt. Es dürfte sich wohl um Adaptationen des Bindegewebes der Sehne, ausgelöst durch einen lokalen Sauerstoffmangel/Minderdurchblutung, wie einer biomechanisch veränderten Zug- und Druckbelastung, handeln. Diese veränderte Situation bzw. veränderten Reize auf die Sehne führen wiederum zu einer Umwandlung von Fibroblasten (Faserzellen) zu Chondrozyten (Knorpelzellen) und damit zu einer für Sehnen inadäquaten Umwandlung/Adaptation in Faserknorpel. Dieser erinnert eher an Menisken im Knie oder den äußeren Ring der Bandscheiben und entspricht keinem für Sehnenbelastungen optimiertem Gewebe. Diese Umwandlung löst im Weiteren die unten beschriebenen Phasen aus.

Mögliche Ursachen:

tritt am häufigsten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf
Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette
Reizungen und Entzündungen des Schleimbeutels
Überkopfarbeiten
Spannungen und Steifigkeiten im Schultergürtel- und Brustwirbelsäulenbereich
unphysiologische Führung bzw. Anbindung des Schulterblattes am Brustkorb

Der Krankheitsverlauf umfasst dabei vier Phasen:

Bildung von Faserknorpel durch die Zellen der Sehne (Ursache nicht restlos geklärt)
Bildung von kreideartigen, krümeligen Kalziumdepots durch den Faserknorpel
Abbau/Resorption der Kalkdepots durch die Einsprießung von Blutgefäßen
Remodulation des verbleibenden Narbengewebes in Sehnengewebe

Die genannten Phasen laufen jedoch nicht immer strikt in dieser Reihenfolge ab, sondern können auch parallel oder unvollständig ablaufen.¹ Da der Abbau der Kalkdepots jedenfalls durch ein Einsprießen von Gefäßen eingeleitet wird, untermauert dies die Bedeutung der Stoßwellentherapie, welche genau diesen Effekt bewirken und unterstützen kann.

Beschwerden: Je nach Lage und Größe der Kalkdepots, sowie nach der aktuellen Phase des Krankheitsverlaufes, variieren die Beschwerden bei einer Kalkschulter relativ stark. Schmerzen können dabei durch die Veränderungen in der Sehne selbst sowie aus dem aus den Sehnenveränderungen resultierenden verändertem Gleitverhalten der Sehne entstehen.

Typische Symptome

meist schleichender Beginn
Bewegungsabhängige Schulterschmerzen, meist bei einer Abspreiz- und Drehbewegung
„Blitzartige“ Schmerzen bei gewissen Bewegungen
Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Schulterseite
Plötzlich auftretender Schmerz in der Ruheposition
starke Schmerzen in der Nacht

Therapie: Eine Kalkschulter kann erfolgreich durch Stoßwellentherapie behandelt werden. Die Stoßwelle regt dabei, durch die durchblutungsfördernde Wirkung sowie Anregung zur Geweberegeneration, die körpereigenen Heilungsprozesse im Gewebe an. Die Auflösung der Kalziumdepots wird angeregt und eine deutliche Schmerzreduktion erfolgt.²

Info: Durch die Auflösung der Kalziumdepots kann es in Einzelfällen im Rahmen der Heilung sekundär zu einer Entzündung des Schleimbeutels und damit einhergehenden Schmerzen im Bereich der Schulter kommen (Bursitis), bei welcher eine Cortisoninjektion Abhilfe schaffen kann.

Bei einer Tendopathie kommt es zu einer primär nicht-entzündlichen, degenerativen Erkrankung der Sehne am Knochenansatz, welche zu Schmerzen bei der Belastung führen.³ Im Bereich der Schulter ist vor allem die sogenannte Rotatorenmanschette betroffen. Diese bildet eine Gruppe aus mehreren gelenksnahen Muskeln, die das Schultergelenk kappenartig umfassen und die Gelenkskapsel spannen und damit das Gelenk stabilisieren. Ebenso kann die lange Bizepssehne betroffen sein.

Ursachen: Sehnenproblematiken im Schulterbereich entstehen oft sekundär durch gewisse prädisponierende Faktoren wie die Beweglichkeit und Haltung der Wirbelsäule/des Brustkorbes und die aktive Führung und Stabilisierung des Schulterblattes auf diesem, welche die Entstehung solcher Beschwerden wesentlich begünstigen können. Die Ursache kann darüber hinaus in repetitiven gleichförmigen Bewegungsmustern liegen (Repetitive-Strain-Injury-Syndrom), wie sie beispielweise beim Golfen, Tennis und Wurfsportarten vorkommen. Darüber hinaus können muskuläres Ungleichgewicht der Rotatorenmanschette, die Form des knöchernen Schulterdachs und/oder Schulterinstabilitäten verursachend sein. Die Kombination einzelner oder mehrerer der genannten Faktoren können wiederum zu einer Überbelastung gewisser Kapsel- und Sehnenstrukturen, einer Enge unter dem Schulterdach und/oder einer Überbeweglichkeit führen und müssen bei der Befundung und Therapie mitberücksichtigt werden.

Die daraus resultierenden Mikroläsionen, in Kombination mit unzureichender Zeit zur Regeneration, können zu Entzündungsreaktionen der überlasteten Strukturen und bei anhaltenden (Fehl-)Belastungen zu strukturellen Veränderungen, einschließlich einer Sehnendegeneration, führen.

Exkurs Cortison: Häufig werden, auch mehrfach, Injektionen von Corticosteroiden (Cortison) in Sehnen mit Beschwerden verabreicht. Dies macht im Fall einer "Tendon disrepair" durchaus Sinn (siehe oben). Jedoch wird die Zellaktivität und damit die Regenerationsfähigkeit (=Fähigkeit des Gewebeumbaus in ein funktionell belastbares) langfristig deutlich herabgesetzt, da die Halbwertszeit bei in Sehnen injiziertem Cortison bei 2-3 Monaten liegt. Somit sind nach 6 Monaten immer noch etwa 25% Corticosteroide im Gewebe vorhanden. Aus diesem Grund werden in nördlichen Ländern wie Skandinavien sehr selten Injektionen von Corticosteroiden angewandt, sondern eine ultraschallgesteuerte Sklerosierungstherapie, die auf eine Verödung der Gefäßneubildungen (Neovaskularisation) abzielt, welche sehr positiv auf den Schmerz Einfluss nehmen kann und die Physiologie der Regeneration nicht negativ beeinflusst.

Beschwerden: Symptome wie Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Schwäche sowie Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens sind häufig vorhanden. Die Schmerzen sind meist am seitlichen, vorderen Schulterbereich lokalisiert und diese können nach Belastung, in der Ruhe sowie nachts auftreten. Häufig fällt es dabei schwer ein Hemd oder eine Jacke anzuziehen oder zum Kopf zu greifen.

Therapie: Studien zeigen, dass Stoßwellentherapie bei dem Vorhandensein einer Tendinopathie im Schulterbereich effektiv eine Schmerzreduktion, Sehnenregeneration sowie Funktionsverbesserung erzielen kann.^4,5

Bei einem Impingement-Syndrom der Schulter kommt es zu einer Verengung unterhalb des Schulterdaches. Die dort verlaufenden Strukturen erfahren somit eine vermehrte Druckbelastung bei Bewegungen, vor allem beim seitlichen Heben des Arms. Dies führt zu einer schmerzhaften Reizung und Entzündung der Sehnen und/oder des Schleimbeutels. Die Folge sind Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit.

Aktuell wird gehäuft die allgemeinere Bezeichnung "Subacromial Pain Syndrom/SAPS", das Subakromiale Schmerzsyndrom (SIS), verwendet, da diese das Kardinalsymptom besser erfasst und die Ursachen mannigfaltig sein können. Das subakromiale Schmerzsyndrom (SIS) ist die häufigste (atraumatische) Diagnose bei Schulterschmerzen.

Ursachen: Auch ferne Probleme, wie beispielweise eine Scapuladyskinesie (fehlerhafte Schulterblattpositionierung und -bewegung) oder ein Innenrotationsdefizit der Schulter, das GIRD - Glenohumeral Internal Rotation Deficit, können zu einem sekundären Impingement führen. Eine wichtige Rolle spielt hier auch die Körperhaltung, eine gerundete Brustwirbelsäule mit nach vorne gerollten Schultern begünstig die Entstehung eines Impingement-Syndroms. Diese Co-Faktoren können durch ein auch fernes Problem das Impingement-Syndrom triggern und müssen durch eine genaue Befundung und Diagnostik mitberücksichtigt werden.

Beschwerden:

Schmerzen in der Schulter, besonders bei Überkopfarbeit
bewegungsabhängige Schmerzen: der „Painful arc“ oder „schmerzhafte Bogen“ bezeichnet Schmerzen beim seitlichen Anheben des Oberarms im Winkel zwischen 60 bis 120°.
starke Schmerzen in der Nacht
Nachtschmerz, v.a. beim Liegen auf der Schulter

Therapie: Mit der Stoßwellentherapie können durch eine Schmerzlinderung, einer angeregten Durchblutung sowie Gefäßneubildung die Regenerationsvorgänge im Bereich der gereizten Sehne in Gang gesetzt und gute Erfolge erzielt werden.

Dabei wird bei entsprechenden klinischen Befunden der Fokus zusätzlich auch auf die genannten prädisponierenden Faktoren/Bereiche gelegt, wie etwa bei einem steifen Brustkorb oder einem unbeweglichen Schultergürtel, um einen langanhaltenden Effekt zu erwirken.

Unter der Frozen Shoulder, welche auch als adhäsive Kapsulitis bezeichnet wird, versteht man eine adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel, diese führt zu Schmerzen sowie einer zeitlich begrenzten Versteifung des Schultergelenkes. Häufig wird fälschlicherweise auch von einer "Schultersteife" gesprochen, welche nach einer postoperativen Immobilisation oder beim Vorhandensein eines glenohumerales Innenrotationsdefizits (GIRD) vorliegen kann. Dies ist jedoch ein anderes Krankheitsbild und muss diagnostisch, auch für die Wahl von passenden Interventionen, abgegrenzt werden.

Symptome: Meist beginnt eine Frozen Shoulder mit einem Schmerzgefühl, welches neben der fibrotischen Veränderung der Gelenkskapsel, zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung im Schultergelenk führt. Das Schultergelenk ist in allen Richtungen eingeschränkt, man spricht auch von einer „90° eingeschränkten Schulter".
Im späteren Verlauf stehen jedoch nicht mehr die Schmerzen, sondern die eigeschränkte Beweglichkeit der Schulter im Vordergrund.

Ursachen: Die genauen Krankheitsursachen sind noch ungeklärt. Häufig wird im Fall der Frozen Shoulder von einer Neigung zu einer gestörten Immuntoleranz gesprochen. Personen mit einer Autoimmunerkrankungen und ebenso Diabetes neigen vermehrt zur Entstehung einer Frozen Shoulder.

Gut zu wissen: Ärzte empfehlen in der Entzündungsphase, neben Physiotherapie, häufig SAIDs (Steroidal Anti Inflammatory Drugs), wie das künstlich hergestellte Kortison Prednison, welches den Ausstoß von Phospholipase im Körper blockiert und somit einen großen Teil der Entzündung verhindert und daher in dieser Phase hilfreich sein kann.⁶

Therapie: Eine aktuelle Studie aus 2022 konnte aufzeigen, dass durch die Anwendung der Stoßwellentherapie bei PatientInnen mit einer Frozen Shoulder eine Schmerzreduktion sowie Funktionsverbesserung erzielt werden kann.⁷

Eine Schulterarthrose entsteht durch ein Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit wobei die Belastbarkeit maßgeblich von Faktoren wie der Körperhaltung, Schulterblattführung und Schulterblattform beeinflusst ist.

Nähere Informationen zu den Abläufen bei der Entstehung einer Arthrose sowie den zu erwartenden positiven Effekten durch die Stoßwellentherapie bei Arthrose finden Sie unter dem Menüpunkt „Arthrose“.

Mögliche Ursachen (Generell für Beschwerden im Schulterbereich)

Spannungen und Steifigkeiten im Schultergürtel- und Brustwirbelsäulenbereich
unphysiologische Führung bzw. Anbindung des Schulterblattes am Brustkorb
Überbelastung mit monotonen repetitiven Bewegungsmustern wie etwa bei Überkopfarbeiten, Basketball, Handball, Tennis oder Volleyball

Typische Symptome (Generell bei Beschwerden im Schulterbereich)

Bewegungsabhängige Schulterschmerzen, meist bei einer Abspreiz- und Drehbewegung
Eingeschränkte Schulterbeweglichkeit
starke Schmerzen in der Nacht

Gut zu wissen: Die Schulter bildet die Verbindung des Arms mit dem Rumpf. Das Schultergelenk selbst besteht aus zwei artikulierenden Knochen, dem Oberarm (Humerus) und dem Schulterblatt (Scapula). Das Schulterblatt hat zusätzlich eine gelenkige Verbindung zu unserem Schlüsselbein (Clavicula), welches mit dem Brustbein (Sternum) und somit mit dem gesamten Brustkorb in (gelenkiger) Verbindung steht.

Diese einzigartige knöcherne-gelenkige Verbindung der Schulter, vom Oberarm bis zum Brustbein, verdeutlicht den Zusammenhang der Schulter(-beschwerden) mit der Positionierung und Haltung des gesamten Brustkorbes in Verbindung mit dem Schulterblatt.

Daher ist es in der Praxis unerlässlich auch an Haltungsauffälligkeiten, wie bei dem Vorhandensein eines Rundrückens, sowie an muskulären Dysbalancen im Schultergürtelbereich zu arbeiten. In der Physiotherapie haben sich hier besonders die Haltungsschulung und Rumpfkräftigung sowie eine Arbeit an der richtigen Schulterblattstabilisierung und -führung bewährt, um langfristig Schulterbeschwerden in den Griff zu bekommen.

Stoßwellentherapie im Bereich der Schulter

Die Stoßwellentherapie sorgt neben einer lokalen Schmerzlinderung, durch die Anregung des Zellstoffwechsels auch für eine schnellere Heilung der Sehnenansätze in der Schulter. Bei der Kalkschulter kommt es dabei zu einer gezielten Anregung und in weiterer Folge Auflösung und Resorption der Kalkdepots.

Die DIGEST (Deutschsprachige internationale Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie) listet sowohl die Kalkschulter als auch die Tendinopathien der Rotatorenmanschette (ohne Verkalkungen) unter den klassischen Indikationen der Stoßwellentherapie auf, was die guten Aussichten auf Heilung durch diese Behandlungsmethode bei den gelisteten Indikationen verdeutlicht. Durch die guten Erfolge der konservativen Behandlung kann somit meist ein operativer Eingriff vermieden werden.

Unseren Erfahrungen zufolge ist hier neben der Behandlung des Schultergelenks selbst sowie der dortigen Sehnenansätze, auch die ergänzende Behandlung der umliegenden (Schulter-)Faszien sowie Triggerpunkte, insbesondere der Nacken- und Brustmuskulatur, mit der Stoßwelle zielführend.

Viele Studien belegen die positiven Effekte der Stoßwellentherapie bei verschiedenen Beschwerdebildern im Schulterbereich.^2,4,5,7,8

Ergänzende Übungen

Nachhaltige Erfolge lassen sich in Kombination mit spezifischen physiotherapeutischen Übungen erzielen.
Im folgenden Video sind einige Übungen zum Nachmachen.

Literatur

Rupp S, Seil R, Kohn D. Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette [Tendinosis calcarea of the rotator cuff]. Orthopade. 2000 Oct;29(10):852-67. German. PMID: 11142905.
Cacchio A, Paoloni M, Barile A, Don R, de Paulis F, Calvisi V, Ranavolo A, Frascarelli M, Santilli V, Spacca G. Effectiveness of radial shock-wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: single-blind, randomized clinical study. Phys Ther. 2006 May;86(5):672-82. PMID: 16649891.
Abate, M., Gravare Silbernagel, K., Siljeholm, C. et al. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration?. Arthritis Res Ther 11, 235 (2009). https://doi.org/10.1186/ar2723
SOliveira VOM, Vergara JM, Oliveira VF, Lara PHS, Nogueira LC, Arliani GG. EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPY IN SHOULDER INJURIES: PROSPECTIVE STUDY. Acta Ortop Bras. 2021 Sep-Oct;29(5):268-273. doi: 10.1590/1413-785220212905237628. PMID: 34629952; PMCID: PMC8478428.
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Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: a systematic review of randomised clinical trials. Singapore Med J. 2016 Dec;57(12):646-657. doi: 10.11622/smedj.2016146. Epub 2016 Aug 29. PMID: 27570870; PMCID: PMC5165171.
Zhang R, Wang Z, Liu R, Zhang N, Guo J, Huang Y. Extracorporeal Shockwave Therapy as an Adjunctive Therapy for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Feb 4;10(2):23259671211062222. doi: 10.1177/23259671211062222. PMID: 35141337; PMCID: PMC8819773.
Schmitz, C., Császár, N.B., Milz, S., Schieker, M., Maffulli, N., Rompe, J.D. and Furia, J.P., 2015. Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database. British medical bulletin, 116(1), 115.